yanhu

文字过多，不少术语，不这样写的话会不够严谨，这样写又会乏味。不感兴趣的就别看了。
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医生不可能没发生过误诊，甚至可以说医生是在不断的误诊中成长起来的。负责任的上级医生会告诉你他曾经误诊的经历，从而让你避免在类似的问题上继续犯错。
误诊的后果轻重不一，有些疾病就是诊断正确，这些病不是自己能愈就是谁也无力回天。但有些误诊，会导致极大的麻烦，甚至置人于死地。
尽管误诊难以避免，但能否原谅又另当别论。
有的时侯是你知识欠缺，该掌握的你没掌握，导致病人出现非常典型的症状，你还看不出来；有的时侯，你过于自信，总是依赖自己的经验，逃不出习惯性思维的圈子，主动屏蔽患者出现的对正确诊断有价值的症状；有的时候，别的医生（尤其是下级医生）提出了不同观点（他是对的），而你为了维护所谓的面子，不予采纳。
这些误诊都难以原谅，必须从中汲取教训。
当然，有的时侯，你过于疲劳，病人出现一些细微的改变，你没发现，错过了最佳的处理时机，结果也会很难收拾；这种情况，那就原谅我们吧。要知道，多少个深更半夜，别人在家休息时，我们还在对抗着强烈地困倦，思考着：这病人到底是怎么了？我该怎么办？要不要把上级医生从家里请来，帮我分担一点风险？哎，一想到那可怕的夜班，我就还想继续同老鼠打交道。
总的来说，由于不负责任导致的误诊是应该受到惩处的，而由于工作年限偏少、经验不足导致的误诊，那是应该总结的。总之，不能一发生误诊，立即找理由为自己开脱。
还是举个例子吧，看看医生们是怎么误诊的，教训是什么？
这个误诊印象深刻，但同我没什么关系，当时我只是个低年资医生，是个旁观者，重大决策由不得我来做。但其间目睹了医生们在诊断上的困惑和探索过程，值得回味。
大概是11年前，冬天，过年前几天。夜班收住了个发热伴惊厥的婴儿，6个月大小，男孩。惊厥就是暂时的意识丧失伴有肢体的节律性抽动。2岁以下的儿童，如果发热中仅伴有一次短时惊厥，是比较常见的，主要和这个年龄段孩子脑发育不完善有关，多数不会有任何后遗症。但一个小婴儿在发热过程中反复惊厥，就得警惕是否为感染引发的脑炎。
感染主要分为细菌感染或病毒感染（还有极个别特殊病原体感染，不多说了），两者的治疗方案差异很大，细菌感染需要给予强大的抗生素治疗，而病毒感染则主要予以对症治疗，因为目前无有效的抗病毒药物。这里又涉及两个概念，比如给予杀菌的抗生素，那是针对病因治疗；而只是处理疾病过程中的症状，帮助患者度过疾病的各个时期，称为对症治疗。当病因不明或无力解决病因时，只能采用对症治疗。
相当一部分病毒感染病程自限，什么是“病程自限”，就是你不去处理，机体自身也会慢慢清除感染的病毒，但需要一定的时间，比如普通感冒。但在这段时间内，可能会出现一些病毒感染的其他症状，比如高热、呼吸衰竭、心肌炎、脑炎等，对这些伴随症状的处理，就上述的“对症治疗”，这种处理很重要，因为这些症状有时会致命，而且原发病（病毒感染）你又无力解决，只能出现什么症状解决什么症状了。例如，03年SARS感染时，因为对SARS病毒无有效药物，而其间出现的高热、呼吸衰竭等必须一一处理，待机体逐渐清除病毒后，就可渐愈。
回到那个6个月的发热伴反复惊厥的男孩，当时医生意识到首先应该明确是病毒或细菌感染。当然经典参考书中对两者间的鉴别描述有很多条，但真要遇到实际病例时，并不容易分清，特别是疾病早期。其中最有价值的辅助诊断手段是“腰穿”。“腰穿”就是用专用的穿刺针，从腰椎间隙穿入，获取里面的液体，这个液体叫脑脊液。这个腰椎管腔同大脑相连，里面的液体是反复循环的，也就是说，我们获取的这个液体曾流经脑组织，它里面携带了脑组织的信息。因为大脑结构的特殊性，脑组织被颅骨紧紧包绕，无法直接取样观察，而通过腰椎穿刺获取脑脊液是了解脑组织发生什么病变的最重要的方法。
病毒性脑炎和细菌性脑炎（一般又称为化脓性脑炎）的脑脊液的主要区别是，细菌性脑炎脑脊液混浊，里面的白细胞数量和蛋白量显著增多，而由于细菌繁殖需要摄取糖份，导致脑脊液的糖含量减少；而病毒性脑炎的脑脊液改变并不显著。而这个小孩入院后的脑脊液检查结果并不符合上述细菌性脑炎的特征，基本符合病毒性脑炎的脑脊液改变。虽然考虑是病毒性脑炎，但考虑冬春季又是细菌性脑炎的高发季节，所以我们还是给他用了杀细菌的抗生素。同时采用了控制抽搐的镇静剂和降低颅高压的脱水剂。
这里又涉及一个概念——颅高压，因为刚刚说过脑组织被颅骨紧紧包绕，一旦脑组织因炎症反应导致肿胀，很难向外通过扩张体积释放压力，结果就会向内压迫，产生高压，严重的高压会将部分脑组织挤过枕骨大孔（称为脑疝），患者会迅速死亡，特征是两侧瞳孔不等大。如果即时发现，立即采用强效的脱水剂，缩小脑组织的体积，还能救上一命。顺便插一句，在颅高压严重的时侯，是不能行腰穿术的，会诱发脑疝。想像一下，本来上面的压力高，你又在连通它的腰部释放液体，在下面产生一定的负压，于是肿胀的脑组织更容易通过枕骨大孔，所以颅高压就是腰穿的禁忌症。

（中间的洞，就是枕骨大孔，它是连接脑与脊髓的通道。颅内压力急剧增高时，部分脑组织从此洞挤出，延髓生命中枢受到急性压迫）
这个患儿后来的麻烦就是，当体温基本正常后，惊厥依然频繁，这就不符合病毒性脑炎的特征了，因为病毒性脑炎的一般病情发展是：过了极期后，就渐渐缓解，自愈。可这个孩子体温退了，可抽搐不止，不好解释。医生们就很头疼了，于是做了CT检查。CT，又称X线计算机断层扫描，是一项革命性的辅助诊断技术，通过它，人们能了解活体横断面的结构变化，发明者获得了诺贝尔医学奖。CT结果提示，患儿出现硬脑膜下积液。这个结果可以解释，孩子为什么会反复惊厥，原因是由这个积液压迫脑组织导致的，这种局部的积液是无法用脱水剂消除的，必须打开颅骨将液体引流出来，从而缓解由它造成的压迫症状。
这时候，摆在医生面前的一个问题就是，这孩子到底是什么病？为什么会出现硬脑膜下积液。一查书，细菌性脑炎的第一条并发症就是硬脑膜下积液，发生率10～60%，很高的了。但为什么他的腰穿结果不符合细菌性脑炎的特征，再看书，结果又出来了。书上明确写着，在细菌性脑炎的发病早期，脑脊液的改变可不显著，必要时2～3天后复查脑脊液，这样阳性结果的比例会增高。
看来没有无法解释的现象，只有我们认识不到的原因。
教科书上的这些话，想必都是前辈们在一次次的误诊的基础上总结出来的金玉良言，他们当时一定遇到过我们现在面对的困惑，但由于我们的不仔细阅读和体会，又犯了一次错。其实这个孩子的整个治疗过程并没什么大碍，抗生素也用了，只是应该再复查一次脑脊液，这样就可以更早的明确诊断了。另外一个教训是不能依据一次化验结果做出诊断，当病情的发展不在预料之中的时侯，一定要怀疑自己。
后来，这个孩子也渐渐病愈了，只不过颅骨上的那个洞保留了几个月，因为要持续不断的引流液体。
下次有空，介绍一个高年资医生死要面子、不听下级医生反复提醒，最后导致误诊的病例。