yanhu

本打算写一个上级医生不听手下的反复提醒、劝告导致误诊的不堪经历，后来一想，算了，说人家的不好，还不是我的特长，这个故事等一段时间再写吧。今天写个我自己的误诊经过。
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当了那么多年医生，有个感觉，夜里好出事，人少的时侯好出事，节假日好出事。其实就是一句话，你疲劳、反应低下的时侯好出事。
那时我已经是个高年资的住院医生了，这个级别的医生在多数情况下能够独挡一面，但有时的判断是不准确的，还需要上级医生的监督。
这个误诊发生在凌晨3点左右，我被叫醒，护士说来了个急诊病人。这时候被突然喊起是很痛苦的事，两眼发花，脑子糊涂，胃里反酸，但也得撑着。看到这个病人，是个8个月左右的男孩，家长说刚刚突然在床上烦躁不安，脸色难看。我一看，是的，面色苍白，呼吸困难，一定发生了什么事。
进行了问诊。家长说，白天还好，只有轻微地咳嗽，夜里突然这样的。一个星期前，这孩子发生过一次肠套叠，当时的症状和现在的类似。到医院就诊，肠套叠采用空气灌肠复位了。
解释一下肠套叠。它是儿童常见的病情凶险的急腹症之一，基本为儿童独有，男孩多见。表现为一段肠子套进同它相连的另一段肠子，从而出现肠梗阻症状，腹痛（小婴儿不会说，只是烦躁、哭闹），呕吐，便血，腹部触诊能扪及腊肠样包块（前提是孩子得让你摸）。早期表现不典型，可能仅仅是哭闹和面色苍白。及时发现，采用空气灌肠就可解决，但要是套的时间太久，套进去的肠子就会坏死，就需要手术开腹，把坏死的肠子切除，否则出现腹膜炎、败血症是要致命的。其实它是个外科疾病，但患者往往因为呕吐、哭闹来内科就诊。
我一听，心里一紧，因为肠套叠有一定的复发率。但现在孩子非常烦躁，很难进行身体检查，包括听诊和触诊。既然考虑肠套叠复发，那就找外科医生会诊。打电话把外科医生喊来了，还好，这个医生平时很熟，也很负责，夜里被我弄醒也没什么怨言。简单看了一下这个病人，确实不配合检查。我们就带着孩子去了放射科，去拍腹部立位片，X线下，肠套叠的孩子会出现阶梯状的液平面，那是肠道梗阻的表现，一旦看到，基本就可确诊。也可用B超检查，套叠部位会出现同心圆的影像。但B超室夜间不值班，得把医生从家喊来，有点耽误时间。就先拍X线了。
一拍片子，没发现腹部的液平面，排除肠套叠，但却发现了另一个病灶，肺部有一片絮状阴影，可以诊断为肺炎。肺炎可以导致孩子呼吸困难，面色苍白，但一般情况下不会导致孩子突然出现烦躁症状，应该有个渐进过程，可这个孩子白天还好啊。难道并发了……心力衰竭？
其实这时候我已经在往误诊的方向前进了。为了解释一个现象，利用有限的检查结果，牵强的给出诊断。
心力衰竭是儿童肺炎的常见并发症，有严格的诊断标准，比如呼吸、心率的显著增快（其实烦躁也可导致），肝脏的短时间肿大，水肿、尿少、面色苍白、心音低钝、X线检查心影扩大等等。这个孩子符合其中的几条，但够不上明确诊断，因为烦躁，无法触摸肝脏，但可以给个疑似诊断，在心力衰竭后面打个“？”，等白天上级医生来了在给明确诊断，这是允许的。
这个孩子立即置抢救室，心电监护，吸氧，静脉输液，通知病危等等。因为此时已经快5点了，再过几个小时就上班了，我就没喊上级医生来，自己先撑一会儿。
心力衰竭有个处理原则：镇静、吸氧、利尿、强心。镇静就是用镇静剂让孩子尽量安静下来，减轻过度烦躁导致孩子耗氧增加，减轻心肺负担；吸氧，就不多说了，增加吸入氧气的浓度，改善缺氧的状态；利尿就是用利尿剂减少血管里的液体容量，从而减轻心脏的负担，这很容易理解；关键是强心，一般使用西地兰或地高辛这些洋地黄类增强心肌收缩力的药物，但它们是医生很谨慎使用的药物，因为它们的有效治疗剂量和中毒剂量非常的接近，一旦用错，给不是心衰的孩子使用或过量使用，可能会导致洋地黄中毒甚至死亡，每次使用这种药物前我都要反复斟酌和计算，千万不能出错。
既然这个孩子我考虑肺炎并发心衰，我就要给予相关的处理。镇静、吸氧、利尿都用了，而且镇静剂用的量很足，使用的是非那根，它不但镇静，还有强大的抗过敏作用，严重的刺激性咳嗽还可以用它来镇咳；还使用了足量的激素：地塞米松，激素的作用非常的广泛，副作用也很多，暂时不多说了。一定用量的激素可增加孩子的应激反应能力，帮他们渡过难关。但西地兰我还是不敢用，我缺乏诊断心衰的足够证据。回头再看看当时的处理，其实十分的危险，但我在误诊的道路上走的不远，我很幸运。
没想到，在我使用了上述处理后不到1个小时，孩子的情况开始好转，心电监护显示，心率和呼吸降到正常范围，血氧饱和度也正常了，安静入睡，呼吸困难的症状逐渐改善。我和护士都觉得有点奇怪，这好的也太快了点，不太像心衰啊。毕竟病情在往好的方向发展，心里还是有一点成就感的，家长也很高兴，不停的说感谢。
等到早晨医生都来了，交班汇报了病情。
主任查了查病人，看了看我的病例描述，在办公室私下对我说：yanhu啊，你知道你哪个药用的好吗？
我说我不知道。
主任说：你的非那根和地塞米松用的剂量足，这个孩子肺炎肯定有，但我看不像心衰，心衰不用西地兰不会好的这么快。根据你的描述，可能是个急性喉梗阻，而且是3度，当时情况应该十分危险，伴有明显的烦躁和呼吸困难，再耽误耽误，会死人的，你逃过一劫。
虽然我的诊断有问题，但从主任的表情，我能看出他对我的处理还是很赞赏的。
急性喉梗阻是儿童夜间容易发生的危急症，因为喉部是气体进出的唯一通道，它的不同程度的梗阻会导致气体进出的困难。最危险的是4度喉梗阻，一旦发生，就要用刀切开颈部的甲状软骨或扎根最粗的针头重新建立气体道通，否则完全梗阻，患者会迅速窒息而死，非常可怕，从这个角度，它比心力衰竭要危险的多。
部分喉梗阻和过敏（变态反应）有关。轻、中度喉梗阻给予镇静，抗过敏、吸氧、激素消除局部炎症水肿，其中非那根是首选，因为它既可镇静又可抗过敏。
那天凌晨，我根本就没想到急性喉梗阻，其实在夜间的突发呼吸困难还是要优先考虑此病的，但我忘了，被家长诉说的肠套叠和X片提示的肺炎干扰了，但我的处理及时而有力，结局很好，那家长简直把我当成神医了。后来有次又来住院，一定要选我管的床。