2010年8月12日 的存档
本打算写一个上级医生不听手下的反复提醒、劝告导致误诊的不堪经历,后来一想,算了,说人家的不好,还不是我的特长,这个故事等一段时间再写吧。今天写个我自己的误诊经过。
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当了那么多年医生,有个感觉,夜里好出事,人少的时侯好出事,节假日好出事。其实就是一句话,你疲劳、反应低下的时侯好出事。
那时我已经是个高年资的住院医生了,这个级别的医生在多数情况下能够独挡一面,但有时的判断是不准确的,还需要上级医生的监督。
这个误诊发生在凌晨3点左右,我被叫醒,护士说来了个急诊病人。这时候被突然喊起是很痛苦的事,两眼发花,脑子糊涂,胃里反酸,但也得撑着。看到这个病人,是个8个月左右的男孩,家长说刚刚突然在床上烦躁不安,脸色难看。我一看,是的,面色苍白,呼吸困难,一定发生了什么事。
进行了问诊。家长说,白天还好,只有轻微地咳嗽,夜里突然这样的。一个星期前,这孩子发生过一次肠套叠,当时的症状和现在的类似。到医院就诊,肠套叠采用空气灌肠复位了。
解释一下肠套叠。它是儿童常见的病情凶险的急腹症之一,基本为儿童独有,男孩多见。表现为一段肠子套进同它相连的另一段肠子,从而出现肠梗阻症状,腹痛(小婴儿不会说,只是烦躁、哭闹),呕吐,便血,腹部触诊能扪及腊肠样包块(前提是孩子得让你摸)。早期表现不典型,可能仅仅是哭闹和面色苍白。及时发现,采用空气灌肠就可解决,但要是套的时间太久,套进去的肠子就会坏死,就需要手术开腹,把坏死的肠子切除,否则出现腹膜炎、败血症是要致命的。其实它是个外科疾病,但患者往往因为呕吐、哭闹来内科就诊。
我一听,心里一紧,因为肠套叠有一定的复发率。但现在孩子非常烦躁,很难进行身体检查,包括听诊和触诊。既然考虑肠套叠复发,那就找外科医生会诊。打电话把外科医生喊来了,还好,这个医生平时很熟,也很负责,夜里被我弄醒也没什么怨言。简单看了一下这个病人,确实不配合检查。我们就带着孩子去了放射科,去拍腹部立位片,X线下,肠套叠的孩子会出现阶梯状的液平面,那是肠道梗阻的表现,一旦看到,基本就可确诊。也可用B超检查,套叠部位会出现同心圆的影像。但B超室夜间不值班,得把医生从家喊来,有点耽误时间。就先拍X线了。
一拍片子,没发现腹部的液平面,排除肠套叠,但却发现了另一个病灶,肺部有一片絮状阴影,可以诊断为肺炎。肺炎可以导致孩子呼吸困难,面色苍白,但一般情况下不会导致孩子突然出现烦躁症状,应该有个渐进过程,可这个孩子白天还好啊。难道并发了……心力衰竭?
其实这时候我已经在往误诊的方向前进了。为了解释一个现象,利用有限的检查结果,牵强的给出诊断。
心力衰竭是儿童肺炎的常见并发症,有严格的诊断标准,比如呼吸、心率的显著增快(其实烦躁也可导致),肝脏的短时间肿大,水肿、尿少、面色苍白、心音低钝、X线检查心影扩大等等。这个孩子符合其中的几条,但够不上明确诊断,因为烦躁,无法触摸肝脏,但可以给个疑似诊断,在心力衰竭后面打个“?”,等白天上级医生来了在给明确诊断,这是允许的。
这个孩子立即置抢救室,心电监护,吸氧,静脉输液,通知病危等等。因为此时已经快5点了,再过几个小时就上班了,我就没喊上级医生来,自己先撑一会儿。
心力衰竭有个处理原则:镇静、吸氧、利尿、强心。镇静就是用镇静剂让孩子尽量安静下来,减轻过度烦躁导致孩子耗氧增加,减轻心肺负担;吸氧,就不多说了,增加吸入氧气的浓度,改善缺氧的状态;利尿就是用利尿剂减少血管里的液体容量,从而减轻心脏的负担,这很容易理解;关键是强心,一般使用西地兰或地高辛这些洋地黄类增强心肌收缩力的药物,但它们是医生很谨慎使用的药物,因为它们的有效治疗剂量和中毒剂量非常的接近,一旦用错,给不是心衰的孩子使用或过量使用,可能会导致洋地黄中毒甚至死亡,每次使用这种药物前我都要反复斟酌和计算,千万不能出错。
既然这个孩子我考虑肺炎并发心衰,我就要给予相关的处理。镇静、吸氧、利尿都用了,而且镇静剂用的量很足,使用的是非那根,它不但镇静,还有强大的抗过敏作用,严重的刺激性咳嗽还可以用它来镇咳;还使用了足量的激素:地塞米松,激素的作用非常的广泛,副作用也很多,暂时不多说了。一定用量的激素可增加孩子的应激反应能力,帮他们渡过难关。但西地兰我还是不敢用,我缺乏诊断心衰的足够证据。回头再看看当时的处理,其实十分的危险,但我在误诊的道路上走的不远,我很幸运。
没想到,在我使用了上述处理后不到1个小时,孩子的情况开始好转,心电监护显示,心率和呼吸降到正常范围,血氧饱和度也正常了,安静入睡,呼吸困难的症状逐渐改善。我和护士都觉得有点奇怪,这好的也太快了点,不太像心衰啊。毕竟病情在往好的方向发展,心里还是有一点成就感的,家长也很高兴,不停的说感谢。
等到早晨医生都来了,交班汇报了病情。
主任查了查病人,看了看我的病例描述,在办公室私下对我说:yanhu啊,你知道你哪个药用的好吗?
我说我不知道。
主任说:你的非那根和地塞米松用的剂量足,这个孩子肺炎肯定有,但我看不像心衰,心衰不用西地兰不会好的这么快。根据你的描述,可能是个急性喉梗阻,而且是3度,当时情况应该十分危险,伴有明显的烦躁和呼吸困难,再耽误耽误,会死人的,你逃过一劫。
虽然我的诊断有问题,但从主任的表情,我能看出他对我的处理还是很赞赏的。
急性喉梗阻是儿童夜间容易发生的危急症,因为喉部是气体进出的唯一通道,它的不同程度的梗阻会导致气体进出的困难。最危险的是4度喉梗阻,一旦发生,就要用刀切开颈部的甲状软骨或扎根最粗的针头重新建立气体道通,否则完全梗阻,患者会迅速窒息而死,非常可怕,从这个角度,它比心力衰竭要危险的多。
部分喉梗阻和过敏(变态反应)有关。轻、中度喉梗阻给予镇静,抗过敏、吸氧、激素消除局部炎症水肿,其中非那根是首选,因为它既可镇静又可抗过敏。
那天凌晨,我根本就没想到急性喉梗阻,其实在夜间的突发呼吸困难还是要优先考虑此病的,但我忘了,被家长诉说的肠套叠和X片提示的肺炎干扰了,但我的处理及时而有力,结局很好,那家长简直把我当成神医了。后来有次又来住院,一定要选我管的床。